国家卫计委 | 陕西省卫计委 | 宝鸡卫生信息网 设为首页  | 加入收藏
无标题文档
   您当前位置:首页 > 通知公告 > 附件1   DUS调查问卷

附件1   DUS调查问卷
 文字 〖 自动滚屏(右键暂停)
编辑:佚名 作者:佚名 点击数:3996 更新时间:2014-05-23 09:48:11   

附件1   DUS调查问卷

健康调查问卷(Ⅰ)

 

A01监测地点             陕西  省(自治区、直辖市)  宝鸡     金台  县(市、区)

     宝鸡市强制戒毒所     单位(监测对象具体征集单位)

A02哨点类型                                              DUS

A03哨点所在地行政区划国标码                  610303

A04问卷编号                                                 □□□001999

A05调查日期                                                 □□□□□□□□

A06样本来源                ①强制戒毒所        ②社区      美沙酮门诊(尿检阳性者)

 

 


你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!

询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。

 

B01性别                           姓名:               身份证号码:                               

B02出生年                                              入所日期:                 

B03婚姻状况               未婚     在婚         同居          离异或丧偶

B04户籍所在地           本省     外省(请注明         省)  外籍(请注明         国)(跳至B06

B05民族                                   

B06文化程度               文盲     小学         初中          高中或中专       大专及以上

 

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?                     ①能              ②不能           ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?                                   ①会              ②不会           ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?               ①会              ②不会          ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?                         ①会              ②不会           ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?                  ①可能          ②不可能       ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?                     ①可能           ②不可能       ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?                                     ①可以           ②不可以       ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?                        ①可以           ②不可以       ③不知道

 

以下问题,对于在戒毒所内调查的吸毒者,有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。

 

 


D01你目前主要使用哪种毒品?(可选一或两项)

海洛因   可卡因   鸦片   大麻   ⑤吗啡   ⑥冰毒   ⑦杜冷丁   K(氯氨酮)

⑨摇头丸   麻古     其它(请注明)           

D02你曾经注射过毒品吗?                                                                     ①是       ②否(跳至E01 ③拒答

D03最近一个月,你注射过毒品吗?                                                    ①是       ②否(跳至D05       ③拒答

D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次?                                  ②拒答

D05你曾经与别人共用过针具吗?                                                         ①是    ②否(跳至E01③拒答

D06最近一个月,你注射毒品时与别人共用过针具吗?                             ①是    ②否(跳至E01③拒答

D07你最近一个月注射毒品时,与别人共用针具的频率如何?

     未共用       ②有时共用           ③每次都共用       ④拒答

 

E01最近一个月,你是否有过性行为?                                               ①是       ②否(跳至 E03③拒答

E02最近一个月内,你最近一次发生性行为时使用安全套了吗?               ①是    ②否                     ③拒答

E03E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者)

E03最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生过性行为吗?          ①是      ②否(跳至F01③拒答

E04最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用      ②有时使用   ③每次都用         ④拒答

E05你最近一次与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套了吗?①是   ②否            ③拒答

 

F01最近一年,你与商业性伴发生过性行为吗?                      ①是       ②否(跳至G01③拒答

F02最近一年,你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用         ②有时使用    ③每次都用       ④拒答

F03最近一年中,你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗? ①是     ②否                ③拒答

 

最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?

G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测                                                       ①是              ②否

G02社区药物维持治疗       /清洁针具提供/交换                                                             ①是              ②否

G03同伴教育                                                                                              ①是              ②否

 

H03你的最近一次检测是在什么时间?                (如从未做过可不填,结束)

H04你的最近一次检测结果是:                               ①阴性       ②阳性    ③不知道

 

调查到此结束,谢谢你的合作。为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

 

 

T01本次调查是否采血                                           ①是                  ②否

T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:                    ①是                  ②否(跳至T03

T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:            

T03 HIV抗体检测结果  第一次ELISA初筛          ①阳性         ②阴性(跳至T04

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

确证试验              ①阳性       ②阴性      ③可疑      ④未检测

T04梅毒检测结果          ELISA检测            ①阳性          ②阴性(跳至T05

                      RPR/TRUST检测       ①阳性          ②阴性

T05 HCV检测结果      第一次ELISA初筛         ①阳性         ②阴性(结束)

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

 

调查员签字:                                督导员签字:               


附件2   MSM调查问卷

健康调查问卷(Ⅱ

 

A01监测地点             陕西  省(自治区、直辖市)  宝鸡                  县(市、区)

A02哨点类型                                              MSM

A03哨点所在地行政区划国标码                  □□□□□□

A04问卷编号                                                 □□□001999

A05调查日期                                                 □□□□□□□□

A06样本来源       酒吧/歌舞厅/茶室/会所    ②浴池/桑拿/足疗/按摩    公园/公厕/草地     网络招募

其它(请注明)                        

 


你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!

询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。

 

B01出生年                               

B02与异性的婚姻状况               未婚     在婚     同居     离异或丧偶

B03户籍所在地           本省     外省(请注明         省)  外籍(请注明         国)(跳至B05

B04民族                                   

B05 在本地居住时间:3个月   3~6个月    7~12个月    1年以上~2    2年以上

B06文化程度               文盲     小学     初中     高中或中专     大专及以上

 

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?                     ①能              ②不能           ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?                                   ①会              ②不会           ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?               ①会              ②不会          ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?                         ①会              ②不会           ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?                  ①可能          ②不可能       ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?                     ①可能           ②不可能       ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?                                     ①可以           ②不可以       ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?                        ①可以           ②不可以       ③不知道

 

D01最近六个月,你与同性发生过肛交性行为吗?                            ①是              ②否(跳至F01        ③拒答

D02最近一周,你与同性发生过多少次肛交性行为?                                            ②拒答

D03最近六个月,你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗?       ①是         ②否            ③拒答

D04最近六个月,你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用              ②有时使用           ③每次都用           ④拒答

 

E01最近六个月,你与同性发生过商业性行为吗?                       ①是       ②否(跳至F01 ③拒答

E02最近六个月,你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用              ②有时使用           ③每次都用           ④拒答

E03最近六个月,你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗? ①是       ②否               ③拒答

 

 

F01最近六个月,你与异性发生过性行为吗?                                  ①是       ②否(跳至G01③拒答

F02最近六个月,你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用              ②有时使用           ③每次都用           ④拒答

F03最近六个月,你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗?        ①是     ②否               ③拒答

 

G01你吸毒吗?                                                                             ①是     ②否(跳至H01③拒答

G02你注射过毒品吗?                                                                   ①是     ②否(跳至H01③拒答

G03你与别人共用过针具吗?                                                     ①是     ②否(跳至H01③拒答

G04最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?

①从未共用过              ②有时共用           ③每次都共用       ④拒答

 

H01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?                              否(跳至I01 ③拒答

H02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?(可多选)

淋病  梅毒  生殖道沙眼衣原体感染  尖锐湿疣  生殖器疱疹 其它(请注明      ⑦拒答

 

最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?

I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测                                                        ①是              ②否

I02社区药物维持治疗  /清洁针具提供/交换                                                             ①是              ②否

I03同伴教育                                                                                         ①是              ②否

 

J03你的最近一次检测是在什么时间?              (如从未做过可不填,结束)

J04你的最近一次检测结果是:                                ①阴性       ②阳性    ③不知道

 

调查到此结束,谢谢你的合作。为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

 

 

T01本次调查是否采血                                           ①是                  ②否

T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:                    ①是                  ②否(跳至T03

T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:            

T03 HIV抗体检测结果  第一次ELISA初筛          ①阳性         ②阴性(跳至T04

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

确证试验              ①阳性       ②阴性      ③可疑      ④未检测

T04梅毒检测结果          ELISA检测            ①阳性          ②阴性(跳至T05

                      RPR/TRUST检测       ①阳性          ②阴性

T05 HCV检测结果      第一次ELISA初筛         ①阳性         ②阴性(结束)

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

 

 

调查员签字                                    督导员签字               


附件3   FSW调查问卷

健康调查问卷(Ⅲ)

 

A01监测地点             陕西  省(自治区、直辖市)  宝鸡    渭滨 县(市、区)

                                              单位(监测对象具体征集单位)

A02哨点类型                                              FSW

A03哨点所在地行政区划国标码                  610302

A04问卷编号                                                 □□□001999

A05调查日期                                       □□□□□□□□

A06样本来源       ①桑拿/洗浴中心          ②夜总会              ③卡拉OK/歌舞厅/酒吧         ④宾馆/酒店

⑤洗脚屋/发廊             ⑥路边店/小饭店     街头           其它(请注明)        

A07 场所档次    ①低档(包括街头)          ②中档           ③高档

 


你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。希望你能说出你的真实情况。调查大约占用你10分钟,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!

询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。

 

B01出生年                               

B02婚姻状况               未婚     在婚     同居     离异或丧偶

B03户籍所在地                本省     外省(请注明         省)  外籍(请注明         国)(跳至B05

B04民族                                   

B05文化程度                     文盲           小学       初中      高中或中专     大专及以上

B06你本次在本地工作时间:一年或以上     6~12   1~6     不足一月

B07你前一个工作地点      外省           本省外市   本市     

 

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?                     ①能              ②不能           ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?                                     ①会              ②不会           ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?               ①会              ②不会          ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?                         ①会              ②不会           ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?                  ①可能          ②不可能       ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?                     ①可能           ②不可能       ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?                                     ①可以           ②不可以       ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?                        ①可以           ②不可以       ③不知道

 

D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗?                ①是        ②否        ③拒答

D02最近一个月,你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何?

     从未使用            ②有时使用           ③每次都用           ④拒答

 

E01你吸毒吗?(包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K(氯氨酮)、摇头丸、麻古)

                                                               ①是    ②否(跳至F01    ③拒答

E02你注射过毒品吗?                                                        ①是    ②否(跳至F01    ③拒答

E03你平均每天注射吸毒多少次?                                                      ②拒答

E04你与别人共用过针具吗?                                             ①是    ②否(跳至F01    ③拒答

E05最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?

①从未共用过       ②有时共用           ③每次都共用           ④拒答

 

F01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?                          否(跳至G01    ③拒答

F02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?(可多选)

淋病  梅毒  生殖道沙眼衣原体感染  尖锐湿疣  生殖器疱疹  其它(请注明        ⑦拒答

 

最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?

G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测                                                       ①是              ②否

G02社区药物维持治疗       /清洁针具提供/交换                                                             ①是              ②否

G03同伴教育                                                                                              ①是              ②否

 

H03你的最近一次检测是在什么时间?            月(如从未做过可不填,结束)

H04你的最近一次检测结果是:                        ①阴性        ②阳性      ③不知道

 

调查到此结束,谢谢你的合作。为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

 

 

T01本次调查是否采血                                           ①是                  ②否

T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:                    ①是                  ②否(跳至T03

T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:            

T03 HIV抗体检测结果  第一次ELISA初筛          ①阳性         ②阴性(跳至T04

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

确证试验              ①阳性       ②阴性      ③可疑      ④未检测

T04梅毒检测结果          ELISA检测            ①阳性          ②阴性(跳至T05

                      RPR/TRUST检测       ①阳性          ②阴性

T05 HCV检测结果      第一次ELISA初筛         ①阳性         ②阴性(结束)

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

 

 

 

调查员签字:                                督导员签字:               


附件4    STD调查问卷

健康调查问卷(IV

 

A01监测地点             陕西  省(自治区、直辖市)  宝鸡     渭滨   县(市、区)

       宝鸡市中心医院       单位(监测对象具体征集单位)

A02哨点类型                                              STD

A03哨点所在地行政区划国标码                  610302

A04问卷编号                                                 □□□001999

A05调查日期                                                 □□□□□□□□

A06样本来源       ①性病专科门诊    ②综合医院    ③私人诊所    ④其它(请注明)     

 

 


询问调查对象:请问你最近三个月内是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。

 

B01出生年                                          姓名:            

B02婚姻状况               未婚     在婚     同居     离异或丧偶

B03户籍所在地           本省     外省(请注明         省)  外籍(请注明         国)(跳至C01

B04民族                                   

 

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?                     ①能              ②不能           ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?                                     ①会              ②不会           ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?               ①会              ②不会          ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?                         ①会              ②不会           ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?                  ①可能          ②不可能       ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?                     ①可能           ②不可能       ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?                                     ①可以           ②不可以       ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?                        ①可以           ②不可以       ③不知道

 

D01最近三个月,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗?                     ①是              ②否(跳至E01        ③拒答

D02最近三个月,你与多少个小姐(暗娼)发生过性行为?                       ②记不清                  ③拒答

 

E01最近三个月,你与临时性伴发生过性行为吗?              ①是         ②否(跳至F01   ③拒答

E02最近三个月,你与多少个临时性伴发生过性行为?                        ②记不清                ③拒答

 

F01 你注射过毒品吗?                                    ①是           ②否                   ③拒答

F02你与同性发生过肛交性行为吗?                                  ①是           ②否                 ③拒答

 

G01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?                          否(跳至H01    ③拒答

G02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?(可多选)

淋病  梅毒  生殖道沙眼衣原体感染  尖锐湿疣  生殖器疱疹 其它(请注明         ⑦拒答

 

最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?

H01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测                                                       ①是              ②否

H02社区药物维持治疗       /清洁针具提供/交换                                                             ①是              ②否

H03同伴教育                                                                                              ①是              ②否

 

I03你的最近一次检测是在什么时间?            月(如从未做过可不填,结束)

I04你的最近一次检测结果是:                          ①阴性        ②阳性       ③不知道

 

调查到此结束,谢谢你的合作。为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

 

 

T01本次调查是否采血                                           ①是                  ②否

T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:                    ①是                  ②否(跳至T03

T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:            

T03 HIV抗体检测结果  第一次ELISA初筛          ①阳性         ②阴性(跳至T04

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

确证试验              ①阳性       ②阴性      ③可疑      ④未检测

T04梅毒检测结果          ELISA检测            ①阳性          ②阴性(跳至T05

                      RPR/TRUST检测       ①阳性          ②阴性

T05 HCV检测结果      第一次ELISA初筛         ①阳性         ②阴性(结束)

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

 

调查员签字                                    督导员签字               


附件5    PRG调查问卷

健康调查问卷(Ⅵ)

 

A01监测地点             陕西  省(自治区、直辖市)  宝鸡    渭滨  县(市、区)

    宝鸡市妇幼保健院     单位(监测对象具体征集单位)

A02哨点类型                                              PRG

A03哨点所在地行政区划国标码                  610302

A04问卷编号                                                 □□□001999

A05调查日期                                       □□□□□□□□

 


你好,我叫……,来自……。为了你和胎儿的健康,我们需要了解你的行为和知识状况。本次调查不记名,我们会对你的回答保密,希望你提供你的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!

询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。

 

B01出生年                               

B02婚姻状况               未婚     在婚     同居     离异或丧偶

B03户籍所在地           本省     外省(请注明         省)  外籍(请注明         国)(跳至B05

B04民族                                   

B05文化程度               文盲     小学     初中     高中或中专     大专及以上

B06本次怀孕孕周                  

B07 怀孕次数                     

B08 生育次数                     

B09 本人是否去过外地打工或经商?                                       

B10 您丈夫是否去过外地打工或经商?                                     

 

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?                     ①能              ②不能           ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?                                     ①会              ②不会           ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?               ①会              ②不会          ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?                         ①会              ②不会           ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?                  ①可能          ②不可能       ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?                     ①可能           ②不可能       ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?                                     ①可以           ②不可以       ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?                        ①可以           ②不可以       ③不知道

 

D01你丈夫是否吸毒?                                                            ③不知道

D02你吸毒吗?                                                                      ①是   ②否(跳至E01  ③拒答

D03你注射过毒品吗?                                                                  ①是   ②否(跳至E01  ③拒答

D04你与别人共用过针具吗?                                                 ①是   ②否                ③拒答

 

E01你有丈夫以外的其他性伙伴吗?                                             ①是   ②否              ③拒答

 

F01你丈夫是否患过艾滋病/性病?       艾滋病  性病  ③艾滋病/性病    不知道    ⑥拒答

F02你是否患过性病?                                               (结束)

F03最近一年,你曾被诊断患过何种性病?(可多选)

     淋病  梅毒  生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣 生殖器疱疹  其它(请注明        ⑦拒答

 


调查到此结束,谢谢你的合作。为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。

 

T01本次调查是否采血                                           ①是                  ②否

T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:                    ①是                  ②否(跳至T03

T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:            

T03 HIV抗体检测结果  第一次ELISA初筛          ①阳性         ②阴性(跳至T04

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

确证试验              ①阳性       ②阴性      ③可疑      ④未检测

T04梅毒检测结果          ELISA检测            ①阳性          ②阴性(跳至T05

                      RPR/TRUST检测       ①阳性          ②阴性

T05 HCV检测结果      第一次ELISA初筛         ①阳性         ②阴性(结束)

第二次ELISA复检          ①阳性         ②阴性

 

调查员签字                                    督导员签字                


附件6   MPO调查问卷

健康调查问卷(

 

A01监测地点             陕西  省(自治区、直辖市)  宝鸡     陈仓  县(市、区)

                                              单位(监测对象具体征集单位)

A02哨点类型                                              MPO

A03哨点所在地行政区划国标码                  610304

A04问卷编号                                                 □□□001999

A05调查日期                                                 □□□□□□□□

A06样本来源       ①建筑工人    ②矿工    ③企业工人    ④商贸经营  其它(请注明)     

 

你好,我叫……,来自……。我们正在进行一项调查,目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心,本次调查不记名,我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。希望你支持我们的工作。谢谢!

询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。

 

B01性别                                   

B02出生年                               

B03婚姻状况               未婚     在婚     同居     离异或丧偶

B04户籍所在地                 省(自治区、直辖市)                    区(县);

如为外籍,请注明                 (如为外籍,跳至B06

B05民族                                   

B06在本地居住时间  ①<3个月  3~6个月  6~12个月  1年以上

B07文化程度               文盲     小学     初中     高中或中专     大专及以上

 

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?                     ①能              ②不能           ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?                                     ①会              ②不会           ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?               ①会              ②不会          ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?                         ①会              ②不会           ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?                  ①可能          ②不可能       ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?                     ①可能           ②不可能       ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?                                     ①可以           ②不可以       ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?                        ①可以           ②不可以       ③不知道

 

D01你有过性行为(指阴道交、肛交、口交)的经历吗?                      ①是       ②否(跳至H01 ③拒答

D02D03题只询问婚姻状况为在婚或同居者,否则跳至E01题)

D02最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用     ②有时使用     ③每次都用            ④拒答

D03最近一年,你最近一次与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套了吗?

①是    ②否            ③拒答

 

E01E03题只询问男性,女性跳至F01题)

E01最近一年,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗?                           ①是     ②否(跳至F01 ③拒答

E02最近一年,你与小姐(暗娼)发生性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用              ②有时使用           ③每次都用           ④拒答

E03最近一年,你最近一次与小姐(暗娼)发生性行为时使用安全套了吗?  ①是     ②否               ③拒答

 

F01最近一年,你与临时性伴发生过性行为吗?(临时性伴是指非商业非固定性伴,即偶尔有性行为非商业性的异性性伴,如一夜情等。)                                                         ①是     ②否(跳至G01③拒答

F02最近一年,你与临时性伴发生性行为时使用安全套的频率如何?

①从未使用              ②有时使用