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国家基本公共卫生服务规范(2011年版)
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编辑:佚名 作者:佚名 点击数:3386 更新时间:2014-05-15 15:21:12   

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20115

 


 

 

  

 

城乡居民健康档案管理服务规范.................... 1

健康教育服务规范............................... 22

预防接种服务规范............................... 26

06岁儿童健康管理服务规范..................... 31

孕产妇健康管理服务规范......................... 42

老年人健康管理服务规范......................... 52

高血压患者健康管理服务规范..................... 55

2型糖尿病患者健康管理服务规范.................. 60

重性精神疾病患者管理服务规范................... 65

传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范..... 72

卫生监督协管服务规范........................... 75

 

 


  

 

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容,也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来,在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展,取得了一定的成效。2011年,人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理,卫生部在《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》基础上,组织专家对服务规范内容进行了修订和完善,形成了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》(以下简称《规范》)。

《规范》包括11项内容,即:城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、06岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。在各项服务规范中,分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定。《规范》中针对个体服务的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理,考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。

《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据,也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。《规范》所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施,村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理,并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构的业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。

地方各级卫生行政部门可根据本《规范》的基本要求,结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务需要变化和财政承受能力提高等因素不断调整,卫生部将根据实际情况适时对《规范》进行修订。


城乡居民健康档案管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民,包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

二、服务内容

(一)居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

(二)居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案,并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

(三)居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时,应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡),在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

三、服务流程

(一)确定建档对象流程图



(二)居民健康档案管理流程图

四、服务要求

(一)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案;各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。

(二)健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私,建立电子健康档案的地区,要注意保护信息系统的数据安全。

(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案,及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中,保持资料的连续性。

(四)统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以村()委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码,为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

(五)按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

(六)健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备,按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专(兼)职人员维护。

(七)积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务,记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

(八)电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接,逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通,实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

五、考核指标

(一)健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。

(二)电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%。

(三)健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%。

(四)健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%。

注:有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

六、附件

1.居民健康档案表单目录

2.居民健康档案封面

3.个人基本信息表

4.健康体检表

5.接诊记录表

6.会诊记录表

7.双向转诊单

8.居民健康档案信息卡

9.填表基本要求

 


附件1

居民健康档案表单目录

 

1.居民健康档案封面

2.个人基本信息表

3.健康体检表

4.重点人群健康管理记录表(卡)(见各专项服务规范相关表单)

4.1  06岁儿童健康管理记录表

4.1.1 新生儿家庭访视记录表

4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表

4.1.3 12岁儿童健康检查记录表

4.1.4 36岁儿童健康检查记录表

4.2  孕产妇健康管理记录表

4.2.1 1次产前随访服务记录表

4.2.2 25次产前随访服务记录表

4.2.3 产后访视记录表

4.2.4 产后42天健康检查记录表

4.3  预防接种卡

4.4  高血压患者随访服务记录表

4.5  2型糖尿病患者随访服务记录表

4.6  重性精神疾病患者管理记录表

4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表

4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表

5.其他医疗卫生服务记录表

5.1  接诊记录表

5.2  会诊记录表

   6.居民健康档案信息卡


附件2

居民健康档案封面

 

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

    

 

 

 

居民健康档案

       

 

 

               名:                                 

 

             址:                                   

 

           户籍地址:                                   

 

           联系电话:                                   

 

           乡镇(街道)名称:                          

          

村(居)委会名称:                         

 

 

 

 

 

建档单位:                      

 

  人:                      

 

责任医生:                      

 

建档日期:                 

 

 

 

 

 


附件3

个人基本信息表

姓名:                                    编号□□□-□□□□□

  

0未知的性别   1   2  9未说明的性别   

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

 

工作单位

 

本人电话

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

常住类型

1户籍   2非户籍             

  

1汉族 2少数民族           

    

1 A   2 B   3 O   4 AB  5不详 / RH阴性:1  2  3不详   /

文化程度

1文盲及半文盲  2小学  3初中  4高中/技校/中专  5大学专科及以上  6不详    

    

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员  4商业、服务业人员  5 农、林、牧、渔、水利业生产人员  6生产、运输设备操作人员及有关人员  7军人  8不便分类的其他从业人员                             

婚姻状况

1未婚  2 已婚  3丧偶  4离婚  5未说明的婚姻状况

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险  2城镇居民基本医疗保险  3新型农村合作医疗

4贫困救助  5商业医疗保险   6全公费  7全自费  8其他           

//

药物过敏史

1   有:2青霉素  3磺胺   4链霉素   5其他                

///

暴 露 史

1   有:2化学品    3毒物    4射线                           

//

既 往 史

疾病

1   2高血压   3糖尿病   4冠心病   5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤            

7脑卒中  8重性精神疾病 9结核病  10肝炎  11其他法定传染病 12职业病      

13其他               

□ 确诊时间       /   确诊时间        /  □ 确诊时间     年  月

□ 确诊时间       /   确诊时间        /  □ 确诊时间     年  月

手 术

1   2有:名称1            时间           / 名称2            时间         

                                                            

外 伤

1   2有:名称1            时间           / 名称2            时间         

输 血 

1   2有:原因1            时间           / 原因2            时间         

家 族 史

    

/////     

  

/////    

兄弟姐妹

/////     

  

/////    

1  2高血压  3糖尿病  4冠心病  5慢性阻塞性肺疾病  6恶性肿瘤  7脑卒中

8重性精神疾病  9结核病  10肝炎  11先天畸形  12其他

遗传病史

1 2有:疾病名称                                                        

残疾情况

1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾

6智力残疾 7精神残疾  8其他残疾                   

/////

生活环境*

厨房排风设施

1       2油烟机   3换气扇   4烟囱

燃料类型

1液化气   2       3天然气   4沼气   5柴火  6其他

饮水

1自来水   2经净化过滤的水   3井水  4河湖水  5塘水 6其他

厕所

1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶  4露天粪坑  5简易棚厕

禽畜栏

1单设     2室内     3室外

填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。

2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101

4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。

7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。

10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

1)疾病  填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

2)手术  填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。

3)外伤  填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。

4)输血  填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输血原因和发生时间。

11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 “       ”上写明。可以多选。

12.生活环境:农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

 


附件4

健康体检表

姓名:                                    编号□□-□□□□□

体检日期

          

责任医生

 

内 容

      

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他                                                            

 

/////////

   

   

/分钟

呼吸频率

/分钟

   

左 侧

/       mmHg

右 侧

/       mmHg

   

cm

   

kg

   

cm

体质指数(BMI

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意  2基本满意  3说不清楚  4不太满意  5不满意

老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理(03分)     2轻度依赖(48分)

3 中度依赖(918)   4 不能自理(≥19分)

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分       

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分       

 

体育锻炼

锻炼频率

1每天  2每周一次以上  3偶尔  4不锻炼

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

锻炼方式

 

饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

//

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟   2已戒烟    3吸烟                   

日吸烟量

平均        

开始吸烟年龄

戒烟年龄

饮酒情况

饮酒频率

1从不  2偶尔  3经常  4每天

     

日饮酒量

平均        

是否戒酒

1未戒酒  2已戒酒,戒酒年龄:      

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒

1 2  

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 5其他          

///

职业病危害因素接触史

1 2有(工种       从业时间    年)               

毒物种类  粉尘                防护措施1 2      

放射物质            防护措施1 2      

          物理因素            防护措施1 2      

化学物质            防护措施1 2     

其他                防护措施1 2      

   

口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿  3龋齿   4义齿(假牙)

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

   

左眼       右眼        (矫正视力:左眼         右眼          

   

1听见 2听不清或无法听见

运动功能

1可顺利完成  2无法独立完成其中任何一个动作

    *

1正常  2异常                

 

     

1正常  2    潮红 3苍白 4    发绀 5黄染  6色素沉着 7其他      

     

1正常  2 黄染 3充血 4其他           

淋巴结

1未触及   2锁骨上   3腋窝   4其他     

          

桶状胸:1否  2

呼吸音:1正常  2异常        

  音:1无   2干罗音  3湿罗音 4其他     

   

心率           /分钟    心律:1  2不齐  3绝对不齐

杂音:1     2         

   

压痛:1  2       

包块:1  2       

肝大:1  2       

脾大:1  2        

移动性浊音:1  2      

下肢水肿

1   2单侧   3双侧不对称   4双侧对称                     

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失   

肛门指诊*

1未及异常 2 触痛   3包块    4前列腺异常 5其他           

   *

1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他       

///

妇科*

外阴

1未见异常   2异常                                            

阴道

1未见异常   2异常                                            

宫颈

1未见异常   2异常                                            

宫体

1未见异常   2异常                                            

附件

1未见异常   2异常                                            

   *

 

 

 

 

 

 

 

 

血常规*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L  ___________________mg/dL

心电图*

1正常  2异常                                          

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性  2阳性                                            

糖化血红蛋白*

            %

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性  2阳性

肝功能*

血清谷丙转氨酶        U/L       血清谷草转氨酶         U/L

白蛋白                g/L       总胆红素               μmol/L

结合胆红素            μmol/L                            

肾功能*

血清肌酐         μmol/L     血尿素氮         mmol/L

血钾浓度         mmol/L     血钠浓度         mmol/L

 

   *

总胆固醇      mmol/L     甘油三酯       mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇          mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇          mmol/L

 

胸部X线片*

1正常  2异常                

B   *

1正常  2                

宫颈涂片*

1正常  2                 

   *

 

 

中医体质辨识*

 

平和质

1    2基本是

 

气虚质

1    2倾向是

阳虚质

1    2倾向是

阴虚质

1    2倾向是

痰湿质

1    2倾向是

湿热质

1    2倾向是

血瘀质

1    2倾向是

气郁质

1    2倾向是

特秉质

1    2倾向是

现存主要健康问题

 

脑血管疾病

1未发现  2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作    

 

6其他                

////

肾脏疾病

1未发现  2糖尿病肾病  3肾功能衰竭  4急性肾炎  5慢性肾炎    

 

6其他                

////

心脏疾病

1未发现  2心肌梗死  3心绞痛  4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭

6 心前区疼痛  7其他                

////

血管疾病

1未发现 2夹层动脉瘤  3动脉闭塞性疾病 4其他     

//

眼部疾病

1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障

5其他             

 

 

           

//

神经系统疾病

1未发现 2                                

其他系统疾病

1未发现 2                            

住院治疗情况

住院史

/出院日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

 

 

 

/

 

 

 

  

病床史

/撤床日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

 

 

 

/

 

 

 

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律 2间断 3不服药

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

 

 

2

 

 

3

 

 

健康

评价

1体检无异常                                    

2有异常  

异常1                             

异常2                               

异常3                               

异常4                             

                       

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

///

危险因素控制:    ///// 

1戒烟    2健康饮酒   3饮食   4锻炼

5减体重(目标                 

6建议接种疫苗             

7其他                              

 


填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查

2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3.一般状况

体质指数=体重(kg/身高的平方(m2)。

老年人生活自理能力评估:65岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4.生活方式

体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况:“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史:指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5.脏器功能

视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。

运动功能:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。”判断被检查者运动功能。

6.查体

如有异常请在横线上具体说明,如可触及的淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底:如果有异常,具体描述异常结果。

足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺:检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。

妇科:外阴  记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。

阴道  记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈  记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。

宫体  记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。

附件  记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

7.辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开展。老年人,高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果,阴性填“-”,阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”,也可以填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常,请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

8.中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识,提供相应的健康指导。

体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

9.现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。(本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写)

10.住院治疗情况:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应写全称。

11.主要用药情况(老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏):对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况,“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。

12.非免疫规划预防接种史:填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附件5

接诊记录

姓名:                                   编号□□□-□□□□□

 

就诊者的主观资料

 

 

 

 

 

 

 

就诊者的客观资料

 

 

 

 

 

 

评估

 

 

 

 

 

处置计划

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                               医生签字:

                                               接诊日期:               

 

填表说明

1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5.处置计划:指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。


附件6

会诊记录

姓名:                                      编号□□□-□□□□□

会诊原因:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

会诊意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

会诊医生及其所在医疗卫生机构:

医疗卫生机构名称

会诊医生签字

                                  

           

           

           

                                  

           

           

            

                                  

           

           

           

                                  

           

           

           

                                  

           

           

           

 

                                                 责任医生:           

                                     

                                             会诊日期:               

 

 

填表说明

1本表供居民接受会诊服务时使用。

2.会诊原因:责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3.会诊意见:责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗卫生机构:填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名。


附件7                     

双向转诊单

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

   

患者姓名           性别          年龄      档案编号              

家庭住址                                   联系电话             

               日因病情需要,转入                      单位

                                 科室                    接诊医生。

 

转诊医生(签字):    

                                                             ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊(转出)单

 

                      (机构名称):

现有患者              性别        年龄          因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊。

初步印象:

 

主要现病史(转出原因):

 

主要既往史:

 

治疗经过:

 

                                           转诊医生(签字):

联系电话:

                                                     (机构名称)

      

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

    1.本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。

2.初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

   

患者姓名           性别          年龄      病案号                      

家庭住址                                   联系电话             

               日因病情需要,转回                  单位

                      接诊医生。

 

转诊医生(签字):    

                                                             

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊(回转)单

 

                      (机构名称):

现有患者               因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。

诊断结果                     住院病案号                               

主要检查结果:

 

 

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:

 

 

 

                                      转诊医生(签字):

联系电话:

                                               (机构名称)

      

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

填表说明

     1.本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。

2.主要检查结果填写患者接受检查的主要结果。

3.治疗经过经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。


附件8

居民健康档案信息卡

 

姓名

 

性别

 

出生日期

      

健康档案编号

□□-□□□□□

ABO血型

A B O AB

RH血型

Rh阴性 Rh阳性 □不详

慢性病患病情况:

□无          □高血压    □糖尿病    □脑卒中    □冠心病   □哮喘 

□职业病      □其他疾病                           

过敏史:

(正面)

                                 

 

 

 

(反面)

家庭住址

 

家庭电话

 

紧急情况联系人

 

联系人电话

 

建档机构名称

 

联系电话

 

责任医生或护士

 

联系电话

 

其他说明:

 

 

填表说明

1居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2过敏史:过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质(如花粉、酒精、油漆等)过敏,请写明过敏物质名称。

 

 


附件9

填表基本要求

    一、基本要求

(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外,如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。

(二)在居民健康档案的各种记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男,应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时,若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”,则在该项目中应选择“其他”,既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”,同时在项目栏“□”内填写数字13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

(三)在为居民提供诊疗服务过程中,涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写,涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时,应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T156571995TCD)

    二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260);

第二段为3位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)编制;

第三段为3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;

第四段为5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。

在填写健康档案的其他表格时,必须填写居民健康档案编号,但只需填写后8位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。

双向转诊(转出)单存根与双向转诊(回转)单可另页粘贴,附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

四、其他

各类表单中涉及的日期类项目,如体检日期、访视日期、会诊日期等,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写。


健康教育服务规范

一、服务对象

辖区内居民。

二、服务内容

(一)健康教育内容

1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、06岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

(二)服务形式及要求

1.提供健康教育资料

1)发放印刷资料

印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料,并及时更新补充,保障使用。

2)播放音像资料

音像资料包括录像带、VCDDVD等视听传播资料,机构正常应诊的时间内,在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。

2.设置健康教育宣传栏

乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个,村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个,每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置,宣传栏中心位置距地面1.51.6高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。

3.开展公众健康咨询活动

利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题,开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。

4.举办健康知识讲座

定期举办健康知识讲座,引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能,促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座,村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。

5.开展个体化健康教育

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时,要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

三、服务流程

  

四、服务要求

(一)乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专(兼)职人员开展健康教育工作,每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念,将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。

(二)具备开展健康教育的场地、设施、设备,并保证设施设备完好,正常使用。

(三)制定健康教育年度工作计划,保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂,并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作,有条件的地区,可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。

(四)有完整的健康教育活动记录和资料,包括文字、图片、影音文件等,并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。

(五)加强与乡镇政府、街道办事处、村(居)委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作,共同做好健康教育工作。

(六)充分发挥健康教育专业机构的作用,接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。

(七)运用中医理论知识,在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面,对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育,在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面,应有一定比例的中医药内容。

五、考核指标

(一)发放健康教育印刷资料的种类和数量。

(二)播放健康教育音像资料的种类、次数和时间。

(三)健康教育宣传栏设置和内容更新情况。

(四)举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。

六、附件

健康教育活动记录表

 


附件

健康教育活动记录表

 

活动时间:

活动地点:

活动形式:

 

活动主题:

 

组织者:

 

接受健康教育人员类别:

接受健康教育人数:

健康教育资料发放种类及数量:

活动内容:

 

 

 

 

 

 

 

 

活动总结评价:

 

 

 

 

 

 

存档材料请附后

□书面材料    □图片材料    □印刷材料   □影音材料   □签到表

□其他材料                                       

 

填表人(签字):                  负责人(签字):

填表时间:     年     日

 

 

预防接种服务规范

一、服务对象

辖区内06岁儿童和其他重点人群。

二、服务内容

(一)预防接种管理

1.及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式,通知儿童监护人,告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区,可采取入户巡回的方式进行预防接种。

3.每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。

(二)预防接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序,对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要,开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证(卡、薄)或电子档案,核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录,确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等,告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项,可采用书面或(和)口头告知的形式,并如实记录告知和询问的情况。

2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种,核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月(年)龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

3.接种后的工作。告知儿童监护人,受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡(簿)上记录,与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。

(三)疑似预防接种异常反应处理

如发现疑似预防接种异常反应,接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

三、服务流程

四、服务要求

(一)接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位,并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理,保证疫苗质量。

(二)承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格,并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训,考核合格后持证方可上岗。

(三)基层医疗卫生机构应积极通过公安、乡镇(街道)、村(居)委会等多种渠道,利用提供其他医疗服务、发放宣传资料、入户排查等方式,向预防接种服务对象或监护人传播相关信息,主动做好辖区内服务对象的发现和管理。

(四)根据预防接种需要,合理安排接种门诊开放频率、开放时间和预约服务的时间,提供便利的接种服务。

(五)应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好预防接种服务工作。

五、考核指标

(一)建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100%。

(二)某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100%。

六、附件

1.疫苗免疫程序

2.预防接种卡

 


附件1                  

疫苗免疫程序

  

接 种 对 象

月(年)龄

接种剂次

接 种 部 位

接种途径

接 种 剂 量

/剂次

  

乙肝疫苗

016月龄

3

上臂三角肌

肌内注射

酵母苗5μg/0.5ml

CHO10μg/1ml20μg/1ml

出生后24小时内接种第1剂次,第12剂次间隔≥28

卡介苗

出生时

1

上臂三角肌中部略下处

皮内注射

0.1ml

 

脊灰疫苗

234月龄,

4周岁

4

 

口服

1

12剂次,第23剂次间隔均≥28

百白破疫苗

345月龄,

1824月龄

4

上臂外侧三角肌

肌内注射

0.5ml

12剂次,第23剂次间隔均≥28

白破疫苗

6周岁

1

上臂三角肌

肌内注射

0.5ml

 

麻风疫苗

(麻疹疫苗)

8月龄

1

上臂外侧三角肌下缘附着处

皮下注射

0.5ml

 

麻腮风疫苗(麻腮疫苗、麻疹疫苗)

1824月龄

1

上臂外侧三角肌下缘附着处

皮下注射

0.5ml

 

乙脑(减毒)

8月龄,2周岁

2

上臂外侧三角肌下缘附着处

皮下注射

0.5ml

 

流脑A

618月龄

2

上臂外侧三角肌附着处

皮下注射

30μg/0.5ml

12剂次间隔3个月

流脑A+C

3周岁,6周岁

2

上臂外侧三角肌附着处

皮下注射

100μg/0.5ml

2剂次间隔≥3年;第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月

甲肝(减毒)

18月龄

1

上臂外侧三角肌附着处

皮下注射

1ml

 

出血热疫苗(双价)

1660

3

上臂外侧三角肌

肌内注射

1ml

接种第1剂次后14天接种第2剂次,第3剂次在第1剂次接种后6个月接种

炭疽疫苗

炭疽疫情发生时,病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群

1

上臂外侧三角肌附着处

皮上划痕

0.05ml2滴)

病例或病畜的直接接触者不能接种

钩体疫苗

流行地区可能接触疫水的760岁高危人群

2

上臂外侧三角肌附着处

皮下注射

成人第10.5ml, 第21.0ml

713岁剂量减半,必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射,不超过成人剂量1/4

接种第1剂次后710天接种第2剂次

乙脑灭活疫苗

8月龄(2剂次),

2周岁,6周岁

4

上臂外侧三角肌下缘附着处

皮下注射

0.5ml

12剂次间隔710

甲肝灭活疫苗

18月龄,

2430月龄

2

上臂三角肌附着处

肌内注射

0.5ml

2剂次间隔≥6个月

注:1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml

2.未收入药典的疫苗,其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。


附件2

预防接种卡

姓名                                           编号□□-□□□□□

性别:        出生日期:                  

监护人姓名:                 与儿童关系:           联系电话:             

家庭现住址:       县(区)       乡镇(街道)

户籍地址:1同家庭地址  2              县(区)    乡镇(街道)

迁入时间:             迁出时间:             迁出原因:          

疫苗异常反应史:                                                                 

接种禁忌:                                                                    

传染病史:                                                                      

建卡日期:                               建卡人:                       

疫苗与剂次

接种

日期

接种

部位

疫苗

批号

接种

医生

备注

乙肝疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

卡介苗

 

 

 

 

 

脊灰疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

百白破疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

白破疫苗

 

 

 

 

 

麻风疫苗

 

 

 

 

 

麻腮风疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

麻腮疫苗

 

 

 

 

 

麻疹疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

A群流脑

疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

A+C群流脑疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

乙脑(减毒)活疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

乙脑灭活

疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

甲肝减毒活疫苗

 

 

 

 

 

甲肝灭活疫苗

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

其他疫苗

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表说明

1.姓名:根据儿童居民身份证的姓名填写。可暂缺,儿童取名后应及时补充记录。

2.出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101

3.监护人姓名:只填写一个,并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。

4.家庭现住址:只填写至乡级。

5.户籍住址:若同家庭现住址,则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”,若不同,请具体填写只填写至乡级。

6.异常反应史、接种禁忌和传染病史:在每次接种前询问后填写。

7.每次完成接种后,接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中,并及时签名;同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、接种医生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中,“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位:左侧用1表示,右侧用2表示;“有效日期”指有效截止日期。

8.“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息,例如:接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、接种百白破疫苗的种类(全细胞苗/无细胞苗)、特殊情况下的不同接种剂量等等。

9.接种其他疫苗时,按上述内容进行登记。

 

 

 

 


06岁儿童健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的06岁儿童。

二、服务内容

(一)新生儿家庭访视

新生儿出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行,同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况,在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境,重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长,进行体格检查,同时建立《06岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况,有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗,提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查,告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

(二)新生儿满月健康管理

新生儿满28天后,结合接种乙肝疫苗第二针,在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况,对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

(三)婴幼儿健康管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行,偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行,时间分别在3681218243036月龄时,共8次。有条件的地区,建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况,进行体格检查,做生长发育和心理行为发育评估,进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿681830月龄时分别进行1次血常规检测。在6122436月龄时使用听性行为观察法分别进行1听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症,若无,体检结束后接受疫苗接种。

(四)学龄前儿童健康管理

46岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行,集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况,进行体格检查,生长发育和心理行为发育评估,血常规检测和视力筛查,进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症,若无,体检结束后接受疫苗接种。

(五)健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因,给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常(唇腭裂、高鄂弓、诞生牙)、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。

三、服务流程

四、服务要求

(一)开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当具备所需的基本设备和条件。

(二)从事儿童健康管理工作的人员(含乡村医生)应取得相应的执业资格,并接受过儿童保健专业技术培训,按照国家儿童保健有关规范的要求进行儿童健康管理。

(三)乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应通过妇幼卫生网络、预防接种系统以及日常医疗卫生服务等多种途径掌握辖区中的适龄儿童数,并加强与托幼机构的联系,取得配合,做好儿童的健康管理。

(四)加强宣传,向儿童监护人告知服务内容,使更多的儿童家长愿意接受服务。

(五)儿童健康管理服务在时间上应与预防接种时间相结合。鼓励在儿童每次接受免疫规划范围内的预防接种时,对其进行体重、身长(高)测量,并提供健康指导服务。

(六)每次服务后及时记录相关信息,纳入儿童健康档案。

(七)积极应用中医药方法,为儿童提供生长发育与疾病预防等健康指导。

五、考核指标

(一)新生儿访视率=年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100%。

(二)儿童健康管理率=年度辖区内接受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数×100%。

(三)儿童系统管理率=年度辖区中按相应频次要求管理的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数×100%。

六、附件

1.新生儿家庭访视记录表

2.1岁以内儿童健康检查记录表

3.12岁儿童健康检查记录表

4.36岁儿童健康检查记录表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名:                                         编号□□-□□□□□

  

0未知的性别  1  2

9未说明的性别

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

 

家庭住址

 

父 亲

姓名

职业

联系电话

出生日期    

母 亲

姓名

职业

联系电话

出生日期    

出生孕周             

母亲妊娠期患病情况  1糖尿病    2妊娠期高血压   3其他                   

助产机构名称         

出生情况  1顺产  2胎头吸引  3产钳  4剖宫  5双多胎   6臀位 

7其他                    

/

新生儿窒息  1  2

(Apgar评分:1分钟    5分钟    不详)

是否有畸型     1   2       

新生儿听力筛查  1通过  2未通过  3未筛查4不详

新生儿疾病筛查:1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病      

新生儿出生体重       kg 

目前体重         kg

出生身长      cm

喂养方式 1纯母乳 2混合 3

*吃奶量         ml/

*吃奶次数     /

*呕吐   1  2 

*大便  1糊状 2 

*大便次数   /

体温             

脉率       /分钟

呼吸频率      /分钟 

面色1红润  2黄染 3其他              

黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足

前囟           cm×        cm   1正常 2膨隆 3凹陷 4其他                      

眼外观   1未见异常  2异常              

四肢活动度 1未见异常 2异常          

耳外观   1未见异常  2异常              

颈部包块   1      2                     

       1未见异常  2异常              

皮肤  1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他           

     1未见异常  2异常              

肛门       1未见异常 2异常                   

心肺听诊 1未见异常  2异常              

外生殖器   1未见异常 2异常             

腹部触诊 1未见异常  2异常              

脊柱       1未见异常 2异常                 

脐带     1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他                 

转诊建议     1   2     

原因:                               

机构及科室:                                       

指导 1喂养指导  2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导

////

本次访视日期                 

下次随访地点

 

下次随访日期                 

随访医生签名


填表说明

1.姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。

2.出生日期:按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101

3.身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。

4.父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5.出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6.新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。

7.新生儿疾病筛查:询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查,筛查过的在相应疾病上面划“√”;若是其他遗传代谢病,将筛查的疾病名称填入。

8. 喂养方式:

母乳喂养 指婴儿只吃母乳,不加任何其他食品,但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质。

混合喂养 指婴儿在喂母乳同时,喂其他乳类及乳制品。

人工喂养 指无母乳,完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。

9.“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。

10.查体

眼外观:婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。

耳外观:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为未见异常,否则为异常。

鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。

口腔:当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常。

心肺:当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。

腹部:肝脾触诊无异常时,判断为未见异常,否则为异常。

四肢活动度:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。

颈部包块:触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,在“有”或“无”上划“√”。

皮肤:当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。

肛门:当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。

外生殖器:当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为未见异常,否则为异常。

11.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。

12.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。


附件2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名:                                         编号□□□-□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

 

 

 

 

体重(kg

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

身长(cm

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

       上 中 下

头围(cm

 

 

-

 

 

面色

1红润2黄染3其他

1红润2黄染3其他

1红润  2其他

1红润  2其他

皮肤

1未见异常  2异常

1未见异常  2异常

1未见异常  2异常

1未见异常  2异常

前囟

1闭合  2未闭

     cm×     cm

1闭合  2未闭

     cm×     cm

1闭合  2未闭

     cm×     cm

1闭合  2未闭

     cm×     cm

颈部包块

1  2 

1  2 

1  2 

—————

眼外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

听力

—————

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

1未见异常2异常

出牙数(颗)    

出牙数(颗)    

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱     2脱落

3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

—————

—————

四肢

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1     2夜惊

3多汗   4烦躁

1     2夜惊

3多汗  4烦躁

1   2夜惊

3多汗 4烦躁

可疑佝偻病体征

12颅骨软化3方颅4枕秃

12颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

血红蛋白值

          g/L

          g/L

          g/L

          g/L

户外活动

        小时/

         小时/

        小时/

        小时/

服用维生素D

      IU/

      IU/

      IU/

      IU/

发育评估

1通过    2未过

1通过    2未过

1通过    2未过

1通过    2未过

两次随访间患病情况

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

1未患病  2患病

其他

 

 

 

 

转诊建议

12  

原因:              

机构及科室:         

                    

12  

原因:              

机构及科室:         

                    

12  

原因:             

机构及科室:       

                   

12  

原因:             

机构及科室:       

                   

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

 

 

      

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

 

 

      

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

 

      

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防意外伤害

5口腔保健

 

      

下次随访日期

 

 

 

 

随访医生签名

 

 

 

 

填表说明

1.填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”。若有其他异常,请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3.体格检查

1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常。

2368月龄:

皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。

眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。

耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常

听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否。

口腔:3月龄时,当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常,68月龄时按实际出牙数填写。

心肺:当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。

腹部:肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。

脐部:无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。

四肢:上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。

可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√”。

可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”。

肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常,否则为异常。

4.户外活动:询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5.服用维生素D:填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0

6.发育评估:按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。

7.两次随访间患病情况:填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。

8.指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。

9.下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。


附件3

12岁儿童健康检查记录表

姓名:                                        编号□□□-□□□□□

月(年)龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

 

 

 

 

体重(kg)

    上 中 下

    上 中 下

    上 中 下

    上 中 下

身长(cm)

    上 中 下

    上 中 下

    上 中 下

    上 中 下

面色

1红润    2其他

1红润     2其他

1红润     2其他

1红润     2其他

皮肤

1未见异常  2异常

1未见异常  2异常

1未见异常  2异常