宝市疾控函〔2019〕39号

宝鸡市疾病预防控制中心关于印发《宝鸡市2019年公共场所健康

危害因素监测工作实施方案》的通知

渭滨、金台、陈仓区疾病预防控制中心：

    现将《宝鸡市2019年公共场所健康危害因素监测工作实施方案》印发给你们，请依据方案，结合实际，遵照执行。

                         宝鸡市疾病预防控制中心

2019年7月26日

宝鸡市2019年公共场所健康危害因素

监测工作实施方案

根据省市卫健委工作安排，2019年我市继续开展中央补助地方公共卫生服务项目公共场所健康危害因素监测工作，为了做好监测工作，根据《2019年陕西省公共场所健康危害因素监测工作方案》，结合实际，制定本实施方案。

一、监测目的

依据《公共场所卫生管理条例》和《坚决打好污染防治攻坚战全面加强环境与健康工作三年行动方案》，通过开展公共场所健康危害因素监测，了解公共场所卫生基本现状，掌握重点公共场所主要健康危害因素，评价健康风险，为加强公共场所卫生管理和防控疾病提供依据和技术支持。

二、监测范围

宝鸡市渭滨区、金台区、陈仓区。

三、监测点设置

继续在宾馆（酒店）、游泳场（馆）、沐浴场所、理发（美容）店、候车室5大类公共场所进行健康危害因素监测。继续维持52个公共场所监测点数量不变，对部分点位进行调整。宾馆（酒店）按照三星级以上、三星级以下、快捷酒店1:1:1比例调整选点，并要求选取的三星级以上酒店拥有并使用集中式空调，满足监测要求。对部分游泳场（馆）继续进行调整，切实保证夏冬两季能够全面进行监测。

三区选点情况为：渭滨区宾馆（酒店）6个，游泳场（馆）3个，沐浴场所3个，理发（美容）店6个，候车室1个，共19个；金台区宾馆（酒店）7个，游泳场（馆）3个，沐浴场所3个，理发（美容）店6个，候车室1个，共20个；陈仓区宾馆（酒店）6个，游泳场（馆）1个，沐浴场所2个，理发（美容）店4个，共13个。监测点名单如下。

（一）渭滨区（19个）

1.宾馆（酒店）：

怡和酒店（三星以上）、嘉信潮州酒店（三星以上）、嘉隆国际酒店（三星以下）、豪门酒店（三星以下）、金翎假日酒店（快捷）、锦江之星品尚酒店（快捷）。

2.游泳场(馆):

万福酒店爱琴海游泳馆（室内）、天玺台游泳馆（室内）、宝成游泳馆（室内）。

3.沐浴场所：

宝鸡大浴堂、东方红温泉浴场、威尼斯浴场。

4.理发（美容）店：

英皇沙龙、漂亮宝贝美发沙龙、金贝尔发艺；深港美容院、最佳女主角、神港美容馆。

5.候车室：宝鸡火车站。

（二）金台区（20个）

1.宾馆（酒店）：

恒源酒店（三星以上）、建国饭店（三星以上）、国人酒店（三星以下）、福临商务酒店（三星以下）、乐家快捷酒店、乐都快捷酒店、锦江之星快捷酒店。

2.游泳场(馆):

恒源酒店游泳馆（室内）、建国饭店游泳馆（室内）、动岚健身游泳馆（室内）。

3.沐浴场所：

小浴堂、老堂子、金水泉洗浴。

4.理发（美容）店：

金三角理发店、百盛美妆理发店、名发轩理发店；安杰玛美容院、圣梦美容院、向阳红美容院

5.候车室：汽车宝鸡东客运站。

（三）陈仓区（13个）

1.宾馆（酒店）：

育才酒店（三星以上）、天外天酒店（三星以上）、区政府招待所（三星以下）、华兴酒店（三星以下）、鑫源宾馆（快捷）、金茂酒店（快捷）。

2.游泳场(馆):

四季恒温游泳馆（室内）。

3.沐浴场所：

育才酒店洗浴部、 虢镇康健洗浴中心。

4.理发（美容）店：

红发屋理发店、发艺轩理发店；虢镇伊蔓美容店 、圣罗兰美容店。

四、监测内容和方法

（一）基本情况调查。

收集、调查公共场所基本情况、日常卫生管理状况等信息。具体内容见附表1-1至附表1-6。

（二）健康危害因素监测。

1. 宾馆（酒店）：三区共选择三星级以上宾馆（含三星级）、三星级以下宾馆、快捷酒店共19家场所开展监测，重点检测室内空气中甲醛、苯、甲苯、二甲苯，冷却塔冷却水（仅适用于有开放式冷却塔的三星级以上宾馆）中嗜肺军团菌和公共用品用具中菌落总数等指标。

2.游泳场（馆）：三区共选择7家场（馆）开展监测，重点检测游泳池水中浑浊度、pH值、尿素、氧化还原电位、菌落总数和浸脚池水游离性余氯等指标。

3.沐浴场所：三区共选择8家场所开展监测，重点检测淋浴水中嗜肺军团菌、浴池水中浊度、消毒剂余量、大肠菌群和公共用品用具中菌落总数等指标。

4.理发（美容）店：三区共选择理发、美容各8家场所开展监测，重点检测室内空气中甲醛、氨、苯、甲苯、二甲苯和公共用品用具中菌落总数等指标。

5.候车室：在渭滨、金台区各选择1家场所开展监测，重点检测室内空气中噪声、PM10、PM2.5和公用设备设施中菌落总数等指标。

（三）监测项目职责分解

三区自行承担辖区所有监测点公共场所单位的调查及监测（包括公共场所单位的基本情况调查、从业人员健康状况调查、现场监测采样及实验室检测检验等）。考虑三区疾控中心有些项目检测检验能力不足，故空气中苯、甲苯、二甲苯可由区疾控采样，送市疾控中心进行实验室检验检测。

考虑PM10、PM2.5三区大部分仪器已经购置到位，有的缺一些仪器，所缺仪器由区上借用仪器，这两项指标仍然由三区全面进行监测。

市上将给区上借出六级筛孔撞击式空气微生物采样器，三区直接全面承担空气微生物采样及实验室检验工作。集中空调冷却水、淋浴水中嗜肺军团菌可由区疾控采样，送市疾控中心进行实验室检验检测。

（四）从业人员健康状况调查。

每家场所随机抽取工龄1年以上的10名从业人员（不足10人按实际人数），调查内容包括从业人员个人基本情况、卫生知识知晓情况、采取的防护措施以及健康状况等。具体内容见附表2。

（五）监测频次和方法。

1.监测频次：

（1）基本情况调查：每年1次。

（2）健康危害因素监测：夏季和冬季各监测1次。

（3）从业人员健康状况调查：夏季和冬季各调查1次。

2.抽样与检验方法：各类场所监测指标的检验抽样参照《公共场所卫生检验方法》第6部分卫生监测技术规范（GB/T 18204.6）执行；检验方法参照《公共场所卫生检验方法》第1部分-第5部分（GB/T 18204.1-GB/T 18204.5）执行。

五、结果分析和报告

（一）监测数据报送。市疾病预防控制中心组织三区疾病预防控制中心在完成监测工作后1个月内进行数据录入和数据审核，省疾病预防控制中心继续进行数据审核，并于2019年12月底前将数据上报至中国疾病预防控制中心。

（二）结果分析和报告。市、区疾病预防控制中心于2020年1月底前将监测工作总结报告上报省疾控中心环卫所。区疾控中心同时向市疾控中心报送总结报告。

六、组织实施

市及各区卫生健康行政部门负责辖区项目组织实施和协调，制定监测实施方案，落实现场监测工作。市疾控中心负责技术培训、现场监测调查及实验室检验检测的技术指导；区上不能检测的部分监测指标的实验室检验检测，监测调查数据资料上报的指导，调查监测资料的收集、全市监测工作总结上报，并承担监测项目职责分解中安排的工作。区疾控中心负责现场监测、问卷调查、现场监测采样、实验室检验检测、监测调查数据资料的网报、工作总结等，并承担监测项目职责分解中安排的工作；市及区疾控中心要与卫生监督机构加强配合与协作，做好监测信息通报与利用。

七、时间安排

（一）6月30日前，三区组建监测调查队伍、人员培训、仪器设备增购调试、试剂耗材购置准备、联系监测单位。

（二）7月1日-8月31日，三区进行夏季现场监测。具体开展公共场所单位的基本情况调查、从业人员问卷调查、健康危害因素现场监测及采样、实验室检验检测。完成夏季现场调查监测及实验室检验检测工作。完成夏季调查及监测数据的网报数据录入并进行审核上报。

（三）11月1日-11月30日，三区进行冬季现场监测。具体开展公共场所单位的基本情况调查、从业人员问卷调查、健康危害因素现场监测及采样、实验室检验检测。完成冬季现场调查监测及实验室检验检测工作。

（四）12月1日-12月31日，三区完成冬季调查及监测数据的网报数据录入并进行审核上报。

（五）2020年1月1日-1月31日，市、区疾控中心进行数据统计分析，完成各自总结报告并上报。

附表：1. 公共场所基本情况调查表；

          2. 公共场所从业人员健康情况调查表；

          3. 公共场所检测结果报告表。

（以上附表请在“宝鸡市疾病预防控制中心网站，首页--卫生监测--通知公告”自行下载。）

宝鸡市疾病预防控制中心              2019年7月26日印发

附表1公共场所基本情况调查表

附表1-1  宾馆（酒店）基本情况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 基本情况（请在选项前划√）

1.1 场所名称：____________________

1.2 类别：□

1）三星级以上宾馆（含三星级）  2）三星级以下宾馆  3）快捷酒店

1.3 场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.4 有无卫生许可证？□

0）否   1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.5 经营情况：

1.5.1开业时间：□□□□年

1.5.2经营情况： 

建筑面积□□□□□ m2  其中办公面积□□□□ m2客房面积□□□□ m2

客房□□□间     会议室□□□间     餐厅□□□间

平均客流量□□□人/天

1.5.3从业人员总数：□□□人  其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.6上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□

0）未评定  1）A  2）B  3）C

1.7 本场所最近两年是否装修过? □

    0）否（跳转至2.1）   1）是（请注明：装修时间□□□□年□□月）

1.8 如本场所进行装修，请指出装修程度？□

    0）整体装修  1）局部装修

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？□

0）否   1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1空气质量的检测情况：□0）否  □1）是

2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：□0）否  □1）是

2.2.3水质的检测情况：□0）否  □1）是

2.2.4照明的检测情况：□0）否  □1）是                              

2.2.5噪声的检测情况：□0）否  □1）是

2.2.6顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：    □0）否  □1）是

2.2.7顾客用品用具的检测情况：□0）否  □1）是

2.2.8卫生设施的使用、维护、检查情况：□0）否  □1）是

2.2.9集中空调通风系统的清洗、消毒情况：□0）否  □1）是 

2.2.10集中空调通风系统的检测情况：□0）否  □1）是 

2.2.11从业人员年度健康检查情况：□0）否  □1）是

2.2.12从业人员培训考核情况：□0）否  □1）是

2.3 是否有专门的卫生管理人员？□

0）否   1）是

2.4 卫生管理人员是专职或兼职？□

0）兼职（请注明：□□ 人）  1）专职（请注明：□□人）

2.5 从业人员持健康证人数：□□□人

2.6 从业人员健康检查频次：□□次/年

2.7 场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□

0）否   1）是

2.8 场所内是否发生过危害健康事件？□

0）否   1）是

3．集中空调卫生状况（请在选项前划√）

3.1场所内是否使用集中空调系统？

0）否   1）是（请注明安装时间□□□□年□□月并回答3.2-3.16）

3.2每年冷却塔的运行时间：□□月/年 时间跨度：□□月至□□月

3.3空调系统类别□

0）直流式系统（全新风式）      1）封闭式系统（再循环空气系统）

2）混合式系统（一次回风和一次、二次回风式系统）   3）其他

3.4空调系统是否具有以下设施？

3.4.1应急关闭回风和新风的装置：□0）否  □1）是

3.4.2控制空调系统分区域运行的装置：□0）否  □1）是

3.4.3专用可开闭窗口或便于拆卸的风口：□0）否  □1）是

3.4.4空气净化消毒装置：□0）否  □1）是

3.5 新风来自以下哪个位置？（多选）

□ 0）机房  □1）楼道  □2）天棚吊顶  □3）室外  □4）其他

3.6最近新风口距开放式冷却塔水平距离□□米，垂直距离□□米。

3.7新风口下缘距室外地坪□□米。

3.8新风口距绿地距离□□米。

3.9新风口距排风口□□米。

3.10空调机组是否设置初效过滤器？□

0）否   1）是

3.11送风口和回风口是否设置防虫媒装置？□

0）否   1）是

3.12空调系统采用以下哪种加湿方式？□

0）否   1）蒸汽加湿  2）自来水喷雾  3）冷水蒸发

3.13空调加湿时是否有控制军团菌繁殖的措施？□

0）否   1）是

3.14 开放式冷却塔周边30米内是否有下述场所？（可多选）

0）否   1）养老院 2）医院3）幼儿园4）其他

3.15 空调系统是否进行清洗？□

   0）未清洗 1）已清洗（请注明：清洗频次□□年/次和最近一次清洗完成的日期□□□□年□□月）

3.16是否制定集中空调系统预防空气传播性疾病的应急预案？□

0）否   1）是

4．顾客用品用具卫生状况（请在选项前划√）

4.1 被套、枕套（巾）、床单等卧具更换频率？□

0）否  1）1次/天  2）1次/客  3）1次/周  4）其他

4.2毛巾、脸巾、浴巾更换频率？□

0）否  1）1次/天  2）1次/客  3）1次/周  4）其他

4.3拖鞋清洗消毒频率？□

0）否  1）1次/天  2）1次/客  3）1次/周4）其他

4.4 洗漱用品更换频率？□

0）否  1）1次/天  2）1次/客  3）1次/周  4）其他

4.5茶具清洗消毒频次？□

0）否   1）1次/天  2）1次/客  3）1次/周 4）其他

4.6卫生间的洗漱池、浴盆、厕所或抽水马桶清洗消毒频次？□

0）否   1）1次/天  2）1次/客  3）1次/周  4）其他

4.7卫生间清洗消毒的消毒剂类型？（可多选）

0）84消毒液  1）过氧乙酸消毒液    2）漂白粉

3）来苏尔      4）双氧水           5）其他

4.8是否有专门的消毒间？□

0）否    1）是

4.9在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）

0）茶具 1）漱口杯 2）卧具（如床单、被罩、枕罩等）  

3）毛巾、脸巾、浴巾     4）其他

4.10在消毒间内采用的消毒方法是？(可多选)

0）加热煮沸  1）消毒柜   2）浸泡    3）其他

4.11顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？□

   0）否    1）是

调查员：________________（签字）复核人员：______________（签字）

填表日期：_______年_____月_____日

附表1-2游泳场（馆）基本情况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：____________________

1.2场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3有无卫生许可证？

0）否   1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4经营情况：

1.4.1 开业时间：□□□□年

1.4.2 经营情况：

建筑面积□□□□□m2 其中办公面积□□□□□m2

泳池面积□□□□m2 平均水深□□m    更衣室面积□□□□m2

平均客流量□□□□人/天

1.4.3 运行时间：□□月/年 时间跨度：□□月至□□月

1.5 从业人员总数：□□□人  其中 在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.6上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□

0）未评定  1）A  2）B  3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？□

0）否   1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1空气质量的检测情况：                       □0）否   □1）是

2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：   □0）否   □1）是

2.2.3水质的检测情况：                           □0）否   □1）是

2.2.4照明的检测情况：                           □0）否   □1）是

2.2.5顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：       □0）否   □1）是

2.2.6顾客用品用具的检测情况：                   □0）否   □1）是

2.2.7卫生设施的使用、维护、检查情况：          □0）否   □1）是

2.2.8从业人员年度健康检查情况：                □0）否   □1）是

2.2.9从业人员培训考核情况：                    □0）否   □1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？□

0）否   1）是

2.4 卫生管理人员是专职或兼职？□

0）兼职（请注明： □□人）  1）专职（请注明：□□人）

2.5从业人员持健康证人数：□□□人

2.6 从业人员健康检查频次：□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□

0）否   1）是

2.8 场所内是否发生过危害健康事件？□

0）否   1）是

3．顾客用品用具和游泳池水卫生状况（请在选项前划√）

3.1 公用拖鞋清洗消毒频率？□

0）否1）1次/天  2）1次/客3）其他

3.2 更衣柜清洗消毒频率？□

0）否1）1次/天  2）1次/客   3）其他

3.3 淋浴室清洗消毒频率？□

0）否   1）1次/天2）1次/周   3）其他

3.4 公共卫生间清洗消毒频率？□

0）否   1）1次/天 2）1次/周   3）其他

3.5公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？（可多选）

0）84消毒液  1）过氧乙酸消毒液  2）漂白粉

3）来苏尔   4）双氧水  5）其他

3.6是否有专门的消毒间？□

0）否1）是

3.7在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）

0）毛巾  1）浴巾  2）拖鞋   3）茶杯  4）其他

3.8在消毒间内采用的消毒方法是？(可多选)

0）加热煮沸  1）消毒柜   2）浸泡   3）其他

3.9游泳池水消毒剂使用类型？□(可多选)

0）漂白粉    1）液氯     2）三氯异氰尿酸     3）二氧化氯  

4）二氯异氰尿酸        5）其他

3.10是否有游泳池水消毒剂的投加记录？□

    0）否   1）是

3.11 游泳池水更换频次？□

0）无   1）1次/天   2）1次/周   3）其他

3.12 浸脚池水消毒剂的投加频次? □

    0）无   1）1次/2h   2）1次/4h   3）1次/6h    4）其他

3.13浸脚池水消毒剂使用类型？□

0）漂白粉  1）强氯精  2）三氯异氰尿酸  3）二氧化氯片剂  4）其他

3.14是否有浸脚池水消毒剂的投加记录？□

    0）否  1）是

调查员：________________（签字） 复核人员：_________________（签字）

填表日期： _______年_____月_____日

附表1-3沐浴场所基本情况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 基本情况（请在选项前划√）

1.1场所名称：____________________

1.2场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3有无卫生许可证？

0）否   1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4经营情况：

1.4.1开业时间：□□□□年

1.4.2 经营情况：

经营面积□□□□m2 其中办公面积□□□□m2

平均客流量□□□人/天   水池面积□□□m2

喷头数量 □□□个  更衣室面积□□□m2   沐浴室面积□□□m2

1.5 从业人员总数：□□□人  其中 在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.6上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□

0）未评定   1）A  2）B  3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？□

0）否   1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1空气质量的检测情况：                       □0）否   □1）是

2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：   □0）否   □1）是

2.2.3水质的检测情况：                           □0）否   □1）是

2.2.4照明的检测情况：                           □0）否   □1）是

2.2.5顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：       □0）否   □1）是

2.2.6顾客用品用具的检测情况：                   □0）否   □1）是

2.2.7卫生设施的使用、维护、检查情况：          □0）否   □1）是

2.2.8从业人员年度健康检查情况：                □0）否   □1）是

2.2.9从业人员培训考核情况：                    □0）否   □1）是

2.3是否有专门的卫生管理人员？□

0）否   1）是

2.4 卫生管理人员是专职或兼职？□

0）兼职（请注明：□□人）  1）专职（请注明：□□人）

2.5从业人员持健康证人数：□□人

2.6 从业人员健康检查频次：□□次/年

2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□

0）否   1）是

2.8 场所内是否发生过危害健康事件？□

0）否   1）是

3．顾客用品用具和浴池水卫生状况（请在选项前划√）

3.1脸巾、浴巾、浴衣裤等棉织品更换频率？□

0）否1）1次/天  2）1次/客3）1次/周  4）其他

3.2 更衣柜清洗消毒频率？□

0）否1）1次/天  2）1次/客3）1次/周  4）其他

3.3 公用拖鞋清洗消毒频率？□

0）否1）1次/天  2）1次/客3）1次/周  4）其他

3.4 供顾客使用的浴盆、洗脸盆、擦背凳及擦背工具等清洗消毒频率？□

0）否1）1次/天  2）1次/客3）1次/周  4）其他

3.5 顾客经常使用或触摸的物体表面清洗消毒频率：□

0）否1）1次/天  2）1次/周   3）其他

3.6公共卫生间清洗消毒频率？□

0）否   1）1次/天 2）1次/周   3）其他

3.7公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？（可多选）

□0）84消毒液  □1）过氧乙酸消毒液  □2）漂白粉

□3）来苏尔   □4）双氧水  □5）其他

3.8是否有专门的消毒间？□

0）否1）是

3.9 在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）

0）毛巾  1）浴巾   2）拖鞋   3）茶杯  4）其他

3.10在消毒间内采用的消毒方法是？(可多选)

0）加热煮沸  1）消毒柜   2）浸泡   3）其他

3.11顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？□

0）否1）是

3.12浴池是否清洗消毒？□

0）否1）是

3.13 浴池每次清洗消毒是否有记录？□

    0）否    1）是

3.14浴池水是否更换？□

0）否1）是

3.15 浴池水的更换频率？□

0）1次/天   1）2次/天   2）1次/周   3）其它

3.16 浴池每次换水是否有记录？□

    0）否    1）是

调查员：______________（签字）    复核人员：_____________（签字）

填表日期：_______年_____月_____日

附表1-4  理发店基本情况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 基本情况（请在选项前划√）

1.1 场所名称：____________________

1.2 场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3 有无卫生许可证？

0）否   1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4 经营情况：

1.4.1开业时间：□□□□年

1.4.2经营情况：

经营面积□□□□m2     平均客流量□□□人/天

理发座椅□□□个理发工具□□□套 烫发工具□□□套

1.5从业人员总数：□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.6上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□

0）未评定   1）A    2）B    3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？□

0）否   1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1空气质量的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.3水质的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.4照明的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.5噪声的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.6顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：□  0）否□  1）是

2.2.7顾客用品用具的检测情况：□  0）否  □  1）是

2.2.8卫生设施的使用、维护、检查情况：□  0）否□  1）是

2.2.9从业人员年度健康检查情况：□  0）否□  1）是

2.2.10从业人员培训考核情况：□  0）否□  1）是

2.3 是否有专门的卫生管理人员？□

0）否   1）是

2.4 卫生管理人员是专职或兼职？□

0）兼职（请注明：□□人）  1）专职（请注明：□□人）

2.5 从业人员持健康证人数：□□□人

2.6 从业人员健康检查频次：□□次/年

2.7 场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□

0）否   1）是

2.8 场所内是否发生过危害健康事件？□

0）否   1）是

3．顾客用品用具卫生状况（请在选项前划√）

3.1理发工具清洗消毒频次？□

0）否    1）1次/天   2）1次/客    3）其他

3.2毛巾更换频率？□

0）否1）1换/天   2）1次/客  3）其他

3.3理发使用的围布清洗频次？□

0）否    1）1次/天   2）1次/客    3）其他

3.4是否有专门的消毒间？□

0）否    1）是

3.5在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）

0）理发工具     1）毛巾    2）理发使用的围布 

3）茶具、杯具   4）其他

3.6在消毒间进行消毒所采用的方法？（可多选）

0）加热煮沸    1）消毒柜    2）浸泡    3）其他

3.7顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？□

0）否    1）是

调查员：________________（签字）    复核人员：_________________（签字）

填表日期：_______年_____月_____日

附表1-5美容店基本情况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 基本情况（请在选项前划√）

1.1 场所名称：____________________

1.2 场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3 有无卫生许可证？

0）否   1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）

1.4 经营情况：

1.4.1开业时间：□□□□年

1.4.2经营情况：

经营面积□□□□ m2     平均客流量□□□人/天

美容床□□□张美容工具□□□套毛巾□□□条

1.5职工总数：□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人

1.6上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□

 0）未评定   1）A    2）B    3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？□

0）否   1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1空气质量的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.3水质的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.4噪声的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.5顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：□  0）否□  1）是

2.2.6顾客用品用具的检测情况：□  0）否□  1）是

2.2.7卫生设施的使用、维护、检查情况：□  0）否□  1）是

2.2.8从业人员年度健康检查情况：□  0）否  □  1）是

2.2.9从业人员培训考核情况：□  0）否□  1）是

2.3 是否有专门的卫生管理人员？□

0）否   1）是

2.4 卫生管理人员是专职或兼职？□

0）兼职（请注明：□□人）  1）专职（请注明：□□人）

2.5 从业人员持健康证人数：□□□人

2.6 从业人员健康检查频次：□□次/年

2.7 场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□

0）否   1）是

2.8 场所内是否发生过危害健康事件？□

0）否   1）是

3．顾客用品用具卫生状况（请在选项前划√）

3.1美容工具清洗消毒频次？□

0）否    1）1次/天   2）1次/客    3）1次/周   4）其他

3.2毛巾更换频率？□

0）否1）1次/天 2）1次/客3）其他

3.3床单、按摩服清洗消毒频次？□

0）否    1）1次/天   2）1次/客    3）1次/周   4）其他

3.4美容棉（纸）、胡刷、剃刀等是否为一次性使用？□

0）否    1）是

3.5美容用盆（袋）清洗消毒频次？□

0）否    1）1次/天   2）1次/客    3）1次/周   4）其他

3.6是否有专门的消毒间？□

0）否    1）是

3.7在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）

0）美容工具  1）毛巾  2）床单  3）按摩服

4）美容用盆（袋）  5）茶具、杯具  6）其他

3.8在消毒间进行消毒所采用的方法？（可多选）

0）加热煮沸  1）消毒柜  2）浸泡  3）其他

3.9顾客用品用具是否由外单位清洗消毒？□

0）否    1）是

调查员：________________（签字）    复核人员：_________________（签字）

填表日期：_______年_____月_____日

附表1-6候车室基本情况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1. 基本情况（请在选项前划√）

1.1 场所名称：____________________

1.2 场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号

1.3 运营情况：

1.3.1开始使用时间：□□□□年

1.3.2运营情况：

经营面积□□□□□□m2      其中办公面积□□□□□□m2

平均客流量□□□□□□人/天

候车（站台）厅面积□□□□□□米   候车（站台）厅高度□□□米

售票厅面积□□□□米            售票厅高度□□□□米

1.4从业人员总数：□□□□人  其中在本场所持续工作1年以上的□□□□人

1.5上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□

 0）未评定   1）A    2）B    3）C

2．卫生管理状况（请在选项前划√）

2.1是否建立卫生管理档案？□

0）否   1）是

2.2卫生管理档案是否包括以下内容？

2.2.1空气质量的检测情况：                       □0）否  □1）是

2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：   □0）否  □1）是

2.2.3水质的检测情况：                           □0）否  □1）是

2.2.4噪声的检测情况：                           □0）否  □1）是

2.2.5集中空调通风系统的清洗、消毒情况：         □0）否  □1）是 

2.2.6集中空调通风系统的检测情况：               □0）否  □1）是 

2.2.7卫生设施的使用、维护、检查情况：          □0）否  □1）是 

2.2.8从业人员年度健康检查情况：                □0）否  □1）是

2.2.9从业人员培训考核情况：                    □0）否  □1）是

2.3 是否有专门的卫生管理人员？□

0）否   1）是

2.4 卫生管理人员是专职或兼职？□

0）兼职（请注明：□□人）  1）专职（请注明：□□人）

2.5 从业人员持健康证人数：□□□□人

2.6 从业人员健康检查频次：□□□次/年

2.7 场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□

0）否   1）是

2.8 场所内是否发生过危害健康事件？□

0）否   1）是

3．集中空调卫生状况（请在选项前划√）

3.1场所内是否使用集中空调系统？

0）否   1）是（请注明安装时间□□□□年□□月并回答3.2-3.16）

3.2每年冷却塔的运行时间：□□月/年 时间跨度：□□月至□□月

3.3空调系统类别□

0）直流式系统（全新风式）      1）封闭式系统（再循环空气系统）

2）混合式系统（一次回风和一次、二次回风式系统）   3）其他

3.4空调系统是否具有以下设施？

3.4.1应急关闭回风和新风的装置：□0）否  □1）是

3.4.2控制空调系统分区域运行的装置：□0）否  □1）是

3.4.3专用可开闭窗口或便于拆卸的风口：□0）否  □1）是

3.4.4空气净化消毒装置：□0）否  □1）是

3.5 新风来自以下哪个位置？（多选）

0）机房  1）楼道  2）天棚吊顶  3）室外  4）其他

3.6最近新风口距开放式冷却塔水平距离□□米，垂直距离□□米。

3.7新风口下缘距室外地坪□□米。

3.8新风口距绿地距离□□米。

3.9新风口距排风口□□米。

3.10空调机组是否设置初效过滤器？□

0）否   1）是

3.11送风口和回风口是否设置防虫媒装置？□

0）否   1）是

3.12空调系统采用以下哪种加湿方式？□

0）否   1）蒸汽加湿  2）自来水喷雾  3）冷水蒸发

3.13空调加湿时是否有控制军团菌繁殖的措施？□

0）否   1）是

3.14 开放式冷却塔周边30米内是否有下述场所？

0）否  1）养老院2）医院3）幼儿园4）其他

3.15空调系统是否进行清洗？□

 0）未清洗 1）已清洗（请注明：清洗频次□□年/次和最近一次清洗完成的日期□□□□年□□月）

3.16是否制定集中空调系统预防空气传播性疾病的应急预案？□

0）否   1）是

4. 公共设备设施消毒情况（请在选项前划√）

4.1 如果候车室有自动扶梯，是否进行消毒？□

0）否   1）1次/天  2）1次/周  3）其他

4.2 公共等候区座椅扶手和靠背是否进行消毒？□

0）否   1）1次/天  2）1次/周  3）其他

4.3 如果有自动售票机或取票机，是否进行消毒？□

0）否   1）1次/天  2）1次/周  3）其他

调查员：________________（签字） 复核人员：_________________（签字）

填表日期：_______年_____月_____日

附表2 从业人员健康状况调查表

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

知 情 同 意 书

您好：

我们是《全国公共场所健康危害因素监测项目》的调查人员。该项目由国家卫生健康委员会疾病预防控制局组织实施，中国疾病预防控制中心环境所负责提供技术支撑，各省、市（区）疾病预防控制中心负责现场实施。该项目监测目的是了解本地区公共场所的卫生状况和主要的健康危害因素，以便于采取有效的干预措施，促进公共场所经营者提高自身管理水平，降低公共场所健康危害事件发生的风险。

调查是自愿的，您反馈的所有信息都将严格保密。您将接受调查人员的询问，并填写1份调查表。同时您将获得一些与您所工作场所有关的健康知识。您所提供的所有信息仅用于本项目。您的姓名、地址和其他个人信息在数据库中均不显示，我们只以个人代码的形式记录您的健康信息。

您的参与是自愿的，如果您不同意参与本次调查，或在开始后的任何时间退出，您的权利将不会受到任何影响；如果您同意参加此项调查与评估，请在下面同意声明中签字，并留下您的联系方式。

谢谢！

您的签字：_________     日期：_______年____月____日

调查员签字：_________   日期：_______年____月____日

1.基本情况（请在选项前划√）

1.1 您的姓名____________________

1.2 您的性别： □0）男  □1）女

1.3 您的身高： cm；体重：kg

1.4 您的年龄：

□0）<20岁□1）20～29岁□2）30～39岁  □3）40～59岁□4）≥60岁

1.5您的文化程度：                                                                          

□0）小学或以下      □1）初中      □2）高中/中专/职业高中  

□3）大专或本科      □4）研究生及以上

1.6您在本单位的工龄：

□0）<1年  □1）1～5年□2）6～10年□3）11～15年□4）>15年

1.7 您目前的工作岗位：

□0）清洁   □1）工程技术   □2）管理   □3）前台   □4）其他

1.8 您的工作时间：每天工作□□小时，每周工作□天

1.9 从事本工作以前，您还从事过其他工作吗？ □0）否  □1）是

1.10 您的家庭总收入？

□0）<5万元/年 □1）5-10万元/年 □2）10-20万元/年

□3）>20万元/年

1.11 您吸烟吗(吸烟指每天至少吸1支，连续半年以上吸烟)？

    □0）否（跳转至1.12） □1）戒掉了（戒了□□年或□□月） 

□2）是，吸烟（□□支/天）

1.12 您是否有被动吸烟（指吸入吸烟者呼出的烟雾每天超过15分钟）的情况？

    □0）否            □1）<1次/周        □2）2～4次/周

□3）5～8次/周     □4）≥8次/周       □5）数不清

1.13您饮酒吗？

□0）否（跳转至2.1）  □1）已戒酒（戒了□□年或□□月） □2）饮酒

1.13.1通常饮什么酒？（多选，请在所选内容前划√）

□0）白酒    □1）啤酒      □2）红酒      □3）其他

1.13.2每周饮酒多少次？

□0）<1次   □1）1-3次     □2）4-6次    □3）6次以上

2 工作环境卫生状况调查（请在选项前划√）

您的工作环境是否存在下列情况？

3.卫生知识、态度和行为调查（请在选项前划√）

3.1下列物品或设备设施如被污染，您认为是否可以传播疾病？

4．健康状况（请在选项前划√）

4.1 最近一个月上班时间，您的眼睛是否有以下感觉或症状？

4.2最近一个月上班时间，您的呼吸系统是否有以下感觉或症状？

4.3最近一个月上班时间，您的皮肤是否有以下感觉或症状？

4.5 最近一个月，您的社会适应情况如何？

4.6除上述症状外，最近一个月上班时间，您是否有以下感觉或症状？

4.7在参加本工作岗位工作之后，您是否被医生诊断过患有下列疾病？

调查员：________________（签字）     

复核人员：_________________（签字）

                              填表日期：_______年_____月_____日