.    省（自治区、直辖市）     地（市、州）  县（区、市） 行政区划代码：□□□□□□□□

20   年

填报单位名称                                    单位负责人（签名）             

填表人（签名）                                  报出日期                        

填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。

          2.本表为年报，县（市、区）级于当年11月末前填报，省级汇总审核后于次年1月10日前上报。

（二）指标说明

1. 病区范围。

（1）县名：国家确认的新行政区划，当年内不改动。

（2）县数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《克山病病区划定和类型划分标准GB17020》判定的病区县数，以及既往确定病区县数之和（包括县级市、区、旗)，在以县级为单位填报数据时，县数值应为1。

（3）县人口数：由病区县统计局提供的当年县人口数。

（4）乡数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《克山病病区划定和类型划分标准GB17020》判定的病区乡数，以及既往确定的病区乡数之和。

（5）乡人口数：指所有病区乡本年底人口数之和。

（6）村数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《克山病病区划定和类型划分标准GB17020》判定的病区村数，以及既往确定的病区村数之和。病区村必须以在自然地理、地域上独立的自然村（屯）计数，如特殊地区确实无法以自然村（屯）计数，可以按行政村（屯）计数。

（7）村人口数：指所有病区村本年底的人口数之和。

2. 病区控制县数：指已经达到《克山病病区控制标准GB17019》的病区县，其中，控制县填1，未控制县填0。

3. 现症病人：指本年度实有潜在型现症病人数、慢型现症病人数、急型、亚急型病人数；死亡人数指本年度各型克山病死亡人数。

4. 病情调查：指本年度在克山病的调查中，被检查人数、现症病人数和新发病人数。

5. 防治措施落实情况：指本年度克山病补硒覆盖人口和防治人口数。
八、大骨节病防治工作调查表格、指标说明

（一）大骨节病防治工作调查表

.    省（自治区、直辖市）     地（市、州）  县（区、市） 行政区划代码：□□□□□□□□

20   年

填报单位名称                                    单位负责人（签名）             

填表人（签名）                                  报出日期                        

填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。

          2.本表为年报，县（市、区）级于当年11月末前填报，省级汇总审核后于次年1月10日前上报。

（二）指标说明

1. 病区范围。

（1）县名：国家确认的新行政区划，当年内不改动。

（2）县数：指本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《大骨节病病区判定和划分标准GB16395》判定的病区县数，以及既往确定病区县数之和（包括县级市、区、旗），在以县级为单位填报数据时，县数值应为1。

（3）县人口数：由各病区县统计局提供的本年度县人口数。

（4）病区乡数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《大骨节病病区判定和划分标准GB16395》判定的病区乡数，以及既往确定的病区乡数之和。

（5）病区乡人口数：所有病区乡本年底人口数之和。

（6）病区村数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《大骨节病病区判定和划分标准GB16395》判定的病区村数，以及既往确定的病区村数之和。病区村必须以在自然地理、地域上独立的自然村（屯）计数，如特殊地区确实无法以自然村（屯）计数，可以按行政村（屯）计数。

（7）病区村人口数：所有病区村本年底人口数之和。

2. 控制县数：指年底前达到《大骨节病病区控制及考核验收办法GB16007》的病区县，其中，控制填1，未控制填0。

3. 临床Ⅰ度以上病人数(包括Ⅰ度)：指各病区年底实有I度以上病人总数、各病区年底实有I度以上病人中16岁以下病人数。

4. 病情调查：本年度接受大骨节病的检诊人数、检出I度以上病人数。

5. 防治措施落实情况：本年度病区采取换粮、补硒、退耕还林/草、搬迁、学生实行寄宿制等防控大骨节病的受益乡及覆盖人口数。

九、碘缺乏病防治工作调查表格、指标说明

（一）碘缺乏病防治工作调查表

    省（自治区、直辖市）     地（市、州）  县（区、市） 行政区划代码：□□□□□□□□

20   年

填报单位名称                                    单位负责人（签名）             

填表人（签名）                                  报出日期                        

填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。

          2.本表为年报，县（市、区）级于当年11月末前填报，省级汇总审核后于次年1月10日前上报。

（二）指标说明

1. 工作范围。

（1）县名：应为国家确认的新行政区划，当年内不改动。

（2）县数：开展碘缺乏病防治工作的县（县包括县级市、区、旗），在以县级为单位填报数据时，县数值应为1。

（3）县人口数：由病区县统计局提供的本年底各县人口总数。

2. 供碘盐。

（1）县数：本年度是否供应碘盐的县，其中是填1，否填0。

（2）县人口数：指本年度供碘盐的县人口数。

3. 销售碘盐数量。

（1）计划供应：指县级计划供应碘盐数量。

（2）实际销售：指县级实际销售碘盐数量。

4. 特殊人群补碘制剂。

（1）已婚育龄妇女：指特殊人群中已婚育龄妇女（18-49岁）的总人数与补碘油人数，以及孕妇与哺乳期妇女的总人数与补碘油人数。

（2）0-2岁儿童：指特殊人群中0-2岁儿童的总人数和补碘油人数。

5. 现症病人：指本年底实有甲状腺肿人数、II度甲状腺肿人数、克汀病人数。

6. 病情调查。

（1）已婚育龄妇女尿碘检测：指本年度病情调查中检测已婚育龄妇女的尿碘份数与相对应的尿碘中位数，以及孕妇和哺乳妇女的尿碘份数与相对应的尿碘中位数。

（2）8-10岁儿童：指本年度在病情调查中检查8-10岁在校儿童人数及相对应的尿碘中位数、I度、II度甲肿人数。

7. 居民户碘盐监测。

（1）检测份数：指居民户碘盐盐样监测份数。

（2）盐碘中位数：指居民户碘盐盐样监测中位数。盐碘中位数由省级填写。

（3）碘盐份数：指居民户食用盐碘含量大于或等于5mg/kg盐样份数。

（4）合格碘盐份数：指居民户食用盐碘含量在合格碘盐标准范围内的盐样份数。

（5）非碘盐份数：指居民户食用盐碘含量<5mg/kg盐样份数。

8. 健康教育问卷调查。

（1）小学生：指参加健康教育问卷调查的小学生总人数，以及应答问卷试题数量和答对试题数量。

（2）家庭主妇：指参加健康教育问卷调查的家庭主妇总人数，以及应答问卷试题数量和答对试题数量。

十、高碘性甲状腺肿防治工作调查表格、指标说明

（一）高碘性甲状腺肿防治工作调查表

.    省（自治区、直辖市）     地（市、州）  县（区、市） 行政区划代码：□□□□□□□□

20   年

填报单位名称                                    单位负责人（签名）             

填表人（签名）                                  报出日期                        

填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。

          2.本表为年报，县（市、区）级于当年11月末前填报，省级汇总审核后于次年1月10日前上报。

（二）指标说明

1. 基本情况。

（1）县名：国家确认的新行政区划。当年内不改动。

（2）县数：指本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《水源性高碘地区和地方性高碘甲状腺肿病区的划定GB/T 19380》判定的高碘病区县和高碘地区县（县包括县级市、区、旗），在以县级为单位填报数据时，县数值应为1。

（3）县人口数：由县统计局提供的本年底各县人口总数。

2. 高碘病区。

（1）乡数：指本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《水源性高碘地区和地方性高碘甲状腺肿病区的划定GB/T 19380》判定的高碘病区乡数之和。

（2）乡人口数：所有高碘病区乡本年底的人口数之和。

（3）村数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《水源性高碘地区和地方性高碘甲状腺肿病区的划定GB/T 19380》判定的高碘病区村数之和。病区村必须以在自然地理、地域上独立的自然村（屯）计数，如特殊地区确实无法以自然村（屯）计数，可以按行政村（屯）计数。

（4）村人口数：所有高碘病区村本年底的人口数之和。

3. 高碘地区。

（1）乡数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门根据《水源性高碘地区和地方性高碘甲状腺肿病区的划定GB/T 19380》判定的高碘地区乡数之和。

（2）乡人口数：所有高碘地区乡本年底的人口数之和。

（3）村数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《水源性高碘地区和地方性高碘甲状腺肿病区的划定GB/T 19380》判定的高碘地区村数之和。

（4）村人口数：所有高碘地区村本年底的人口数之和。

4. 现症病人：本年底实有甲状腺肿人数和II度甲状腺肿人数。

5. 病情调查。

（1）检查人数：本年度病情调查中检查8-10岁在校儿童总人数。

（2）甲肿人数：本年度病情调查中检查8-10岁在校儿童人数中检出I度、II度甲肿人数。

（3）尿碘检测：本年度病情调查中检测8-10岁在校儿童尿碘份数、尿碘中位数。

6. 居民户食盐监测：指居民户食盐定量监测份数，以及监测盐碘<5mg/kg盐样份数。

十一、地方性氟中毒（水型）防治工作调查表格、指标说明

（一）地方性氟中毒（水型）防治工作调查表

.    省（自治区、直辖市）     地（市、州）  县（区、市） 行政区划代码：□□□□□□□□

20   年

填报单位名称                            单位负责人（签名）                    

填表人（签名）                                  报出日期                        

填表说明：1.本表由县（市、区）疾病预防控制机构填报。

          2.本表为年报，县（市、区）级于当年11月末前填报，省级汇总审核后于次年1月10日前上报。

（二）指标说明

1. 病区范围。

（1）县名：应为国家确认的新行政区划。当年内不改动。

（2）县数：本年度经省级以上（含省级）卫生行政主管部门按照《地方性氟中毒病区划分标准GB17018》判定的病区县数，以及既往确定的病区县数之和（县包括县级市、区、旗），在以县级为单位填报数据时，县数值应为1。

（3）县人口数：由各县统计局提供的本年底县人口总数。

（4）村数：各病区县按《地方性氟中毒病区划分标准GB17018》划分的，由省级以上（含省级）卫生行政主管部门认定的轻病区村数、中病区村数、重病区村数之和。病区村必须以在自然地理、地域上独立的自然村（屯）计数，如特殊地区确实无法以自然村（屯）计数，可以按行政村（屯）计数。

（5）村人口数：指轻、中、重病区村人口数之和。

2. 病情控制县数：按照《地方性氟中毒病区控制标准GB17017》，经省级卫生行政主管部门考核达到基本控制标准的县，其中，达到控制标准的填1，尚未达到控制标准的填0。

3. 现症病人 。

（1）氟斑牙人数：指本年底实有氟斑牙病人数。

（2）氟骨症病人数：指本年底实有氟骨症病人数。

4. 当年改水情况 。

（1）已改水村数：指当年完成改水任务的轻病区村数、中病区村数、重病区村数之和。

（2）受益人口数：指当年完成改水任务病区村的总人口数。

5. 历年累计改水情况。

（1）已改水村数：指历年累计完成改水任务的轻病区村数、中病区村数、重病区村数之和。

（2）受益人口数：指当年完成改水任务病区村的总人口数。

（3）正常使用村数：指改水设备完好，大型集中供水（日供水量超过1000吨或人口数超过1万人）改水后水氟含量保持在1.0mg／L以下，而小型集中供水或分散式供水水氟含量在1.2mg/L以下的村数历年累计之和。

（4）重病区正常使用村数：指改水设备完好，大型集中供水（日供水量超过1000吨或人口数超过1万人）改水后水氟含量保持在1.0mg／L以下，以及小型集中供水或分散式供水水氟含量在1.2mg/L以下重病区村数历年累计之和。

（5）实际受益人口总数：指历年累计完成改水村受益人口总数减去因设备报废或改水后水氟含量达不到要求的改水村人口数。

6. 调查。

（1）改水工程数：指本年度调查的防氟改水工程数之和。

（2）改水工程运转工程数：指本年度调查的防氟改水工程中，尚在运转使用的改水工程数之和。

（3）改水工程正常使用工程数：指本年度调查的防氟改水工程，设备完好，大型集中供水（日供水量超过1000吨或人口数超过1万人）改水后水氟含量保持在1.0mg／L以下，以及小型集中供水或分散式供水的合格标准是1.2mg/L以下工程数之和。   

（4）病情调查村数：指本年度进行病情调查的村数之和。

（5）儿童氟斑牙检查人数：指本年度病情调查中检查8-12岁儿童的人数。

（6）儿童氟斑牙病人数：指本年度病情调查中检查出8-12岁儿童氟斑牙的人数。

（7）成人X线氟骨症检查人数：指本年度病情调查中X线拍片检查成人数。

（8）成人X线氟骨症病人数：指本年度病情调查中X拍片检查出成人氟骨症的人数。

7. 健康教育问卷调查。

（1）小学生：指参加健康教育问卷调查的小学生总人数，以及应答健康教育问卷试题数量和试题答对数量。

（2）家庭主妇：指参加健康教育问卷调查的家庭主妇总人数，以及应答健康教育问卷试题数量和答对试题数量。

十二、地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表格、指标说明

（一）地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表

.    省（自治区、直辖市）     地（市、州）  县（区、市） 行政区划代码：□□□□□□□□

20   年